1. Numer Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację

...................................................................................................		
IN – 1                     INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI

na	2. Rok

........................................	

Podstawa prawna:  Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (tekst jedn. Dz. U. z 2002 r. Nr 9, poz. 84 ze zm.)
Składający:             Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości              lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.
Termin składania:  W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego                    lub zaistnienia zdarzenia mającego wpływ na wysokość podatku.
Miejsce składania: Organ wykonawczy Gminy ........................................... właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania.	
A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI	
	
3. Wójt / Burmistrz / Prezydent Gminy ......................................................................................

    Adres ...........................................................................................................................................................................................	
B. DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ 	
B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE	
	4. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę)
     1. właściciel     2. współwłaściciel     3. posiadacz samoistny     4. współposiadacz samoistny     5. użytkownik wieczysty
     6. współużytkownik wieczysty     7. posiadacz     8. współposiadacz

	5. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek

	6. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów
	
	7. Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia
	
	8. Imię ojca, imię matki
	
	9. Numer PESEL
	
B.2 ADRES ZAMIESZKANIA	
	10. Kraj
	11. Województwo	12. Powiat	
	13. Gmina
	14. Ulica	15. Numer domu / Numer lokalu	
	16. Miejscowość
	17. Kod pocztowy	18. Poczta	
C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI	
	19. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)
       1. informacja składana po raz pierwszy na dany rok     2. korekta uprzednio złożonej informacji (wykazu) 	
D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych)	
D.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW	
	1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków	20.

....................................................................... m2	
	2. pod jeziorami, zajętych na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych	21.
....................................................................... ha	
	3. pozostałe grunty
	22.
....................................................................... m2	
D.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (*)	
	1	2	
	1. mieszkalnych - ogółem	23.
....................................................................... m2	
	w tym:
        - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m 
          (zaliczyć 50% powierzchni)

        - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m	24.

....................................................................... m2

....................................................................... m2	
* Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe.	
	1	2	
	2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od części budynków mieszkalnych zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem,
          w tym:
        - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m 
          (zaliczyć 50% powierzchni)

        - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m	25.

....................................................................... m2

....................................................................... m2

....................................................................... m2	
	3. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem   siewnym ogółem
          w tym:
        - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m 
          (zaliczyć 50% powierzchni)

        - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m	26.

....................................................................... m2

....................................................................... m2

....................................................................... m2	
	4. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie świadczenia usług medycznych ogółem
          w tym:
        - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m 
          (zaliczyć 50% powierzchni)

        - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m	27.
....................................................................... m2

....................................................................... m2

....................................................................... m2	
	5.1. pozostałych ogółem
          w tym:
        - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m 
          (zaliczyć 50% powierzchni)

        - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m 

5.2.zajętych na potrzeby rekreacji indywidualnej:
          w tym:
        - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m 
          (zaliczyć 50% powierzchni)

        - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m 	28.
....................................................................... m2

....................................................................... m2

....................................................................... m2

....................................................................... m2

....................................................................... m2

....................................................................... m2	
D.3 BUDOWLE	
	1. budowle
(wartość, o której mowa w przepisach o podatkach dochodowych)	29.
............................................................................	
E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH
      (podać powierzchnię, bądź  wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa – z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

	
F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
     Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.	
	30. Imię
	31. Nazwisko	
	32. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)

	33. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego	
G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO	
	34. Uwagi organu podatkowego

	
	35. Identyfikator przyjmującego formularz

	36. Data i podpis przyjmującego formularz