1. Numer Identyfikacji Podatkowej składającego informację

...................................................................................................		

IR – 1                               INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO

na	2. Rok

........................................	

Podstawa prawna:  Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst jedn. Dz. U. z 1993 r. Nr 94, poz. 431 ze zm.)
Składający:             Formularz przeznaczony dla osób fizycznych będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz  posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego.
Termin składania:  W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku.
Miejsce składania: Organ wykonawczy Gminy ........................................... właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów.	
A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI	
	
3. Wójt / Burmistrz / Prezydent Gminy ......................................................................................

    Adres ...........................................................................................................................................................................................	
B. DANE SKŁADAJĄCEGO INFORMACJĘ	
B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE	
	4. Rodzaj  własności, posiadania  (zaznaczyć właściwą kratkę)
     1. właściciel     2. współwłaściciel     3. posiadacz samoistny     4. współposiadacz samoistny     5. użytkownik wieczysty
     6. współużytkownik wieczysty     7. posiadacz     8. współposiadacz	

	5. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek

	

	6. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów

	
	7. Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia
	
	8. Imię ojca, imię matki
	
	9. Numer PESEL
	
B.2 ADRES ZAMIESZKANIA	
	10. Kraj
	11. Województwo	12. Powiat	
	13. Gmina
	14. Ulica	15. Numer domu / Numer lokalu	
	16. Miejscowość
	17. Kod pocztowy	18. Poczta	
C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA INFORMACJI	
	19. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)
       1. informacja składana po raz pierwszy na dany rok     2. korekta uprzednio złożonej informacji 	
D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi)	
	Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów i budynków	 Powierzchnia gruntu
w hektarach fizycznych	
	1	2	
	Grunty orne		
	I		
	II		
	IIIa		
	IIIb		
	IVa		
	IVb		
	V		
	VI		
	VIz		
	1	2	
	Sady		
	I		
	II		
	IIIa		
	IIIb		
	IVa		
	IVb		
	V		
	VI		
	VIz		
	Użytki zielone		
	I		
	II		
	III		
	IV		
	V		
	VI		
	VIz		
	Grunty rolne zabudowane		
	I		
	II		
	IIIa		
	III		
	IIIb		
	IVa		
	IV		
	IVb		
	V		
	VI		
	VIz		
	Grunty pod stawami		
	a) zarybionymi łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem		
	b) zarybionymi innymi gatunkami ryb
 niż w poz. a)		
	c) pod stawami niezarybionymi		
	Rowy		
	Grunty zadrzewione i zakrzaczone 
położone na UR		
	I		
	II		
	IIIa		
	III		
	IIIb		
	IVa		
	IV		
	V		
	VI		
	VIz		
	Razem		
E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH
      (podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

	
F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
     Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.	
	20. Imię
	21. Nazwisko	
	22. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)

	23. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego	
G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO	
	24. Uwagi organu podatkowego

	
	25. Identyfikator przyjmującego formularz

	26. Data i podpis przyjmującego formularz