1. Numer Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację

...................................................................................................		
DR – 1                                           DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

na	2. Rok

........................................	

Podstawa prawna:  Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst jedn. Dz. U. z 1993 r. Nr 94, poz. 431 ze zm.)
Składający:             Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowią-cych własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej.
Termin składania:  Do 15 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie,                   bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. 
Miejsce składania: Organ wykonawczy Gminy ................................................ właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów.	
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI	
	
3. Wójt / Burmistrz / Prezydent Gminy ......................................................................................

    Adres ...........................................................................................................................................................................................	
B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić)
      * - dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną       ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną	
B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE	
	4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę)
       1. osoba fizyczna     2. osoba prawna     3. jednostka organizacyjna     4. spółka nie mająca osobowości prawnej	
	5. Rodzaj własności, posiadania  (zaznaczyć właściwą kratkę)
     1. właściciel     2. współwłaściciel     3. posiadacz samoistny     4. współposiadacz samoistny     5. użytkownik wieczysty
     6. współużytkownik wieczysty     7. posiadacz     8. współposiadacz

	6. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek

	

	7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów

	
	8. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia**
	
	9. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki**
	
	10. Identyfikator REGON* / Numer PESEL**
	
B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**	
	11. Kraj
	12. Województwo	13. Powiat	
	14. Gmina
	15. Ulica	16. Numer domu / Numer lokalu	
	17. Miejscowość
	18. Kod pocztowy	19. Poczta	
C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI	
	20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)
       1. deklaracja roczna     2. korekta deklaracji rocznej	
D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi)	
	Klasy użytków wynikające
z ewidencji gruntów 
i budynków	Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych	
Liczba hektarów przelicze-niowych	Stawka z 1 ha
(przelicze-niowego lub
fizycznego)
w zł,gr	
Wymiar podatku rolnego w zł,gr	

Ogółem	Nie podlegające przeliczeniu
na hektary przeliczeniowe	Podlegające przeliczeniu 
na hektary przeliczeniowe				

	1	2	3	4	5	6	7	
	Grunty orne							
	I							
	II							
	IIIa							
	1	2	3	4	5	6	7	
	IIIb							
	IVa							
	IVb							
	V							
	VI							
	VIz							
	Sady							
	I							
	II							
	IIIa							
	IIIb							
	IVa							
	IVb							
	V							
	VI							
	VIz							
	Użytki zielone							
	I							
	II							
	III							
	IV							
	V							
	VI							
	VIz							
	Grunty rolne zabudowane							
	I							
	II							
	IIIa							
	III							
	IIIb							
	IVa							
	IV							
	IVb							
	V							
	VI							
	VIz							
	Grunty pod stawami							
	a) zarybionymi łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem							
	b) zarybionymi innymi gatunkami ryb niż w poz. a)							
	c) pod stawami niezarybionymi							
	Rowy							

	1	2	3	4	5	6	7	
	Grunty zadrzewione
i zakrzaczone położone 
na UR							
	I							
	II							
	IIIa							
	III							
	IIIb							
	IVa							
	IV							
	V							
	VI							
	VIz							
	Razem
(bez zwolnień)							
E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH
      (podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

	
F. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW		
	1. z tytułu nabycia lub objęcia w zagospodarowanie gruntów		
	2. inwestycyjne		
	3. górskie		
	4. inne		
	Razem		
G. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU		
	Kwota podatku
Różnica kwot z D – F (należy zaokrąglić do pełnych dziesiątek groszy ) 		
H. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
      Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.	
	21. Imię
	22. Nazwisko	
	23. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)

	24. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego	
I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO	
	25. Uwagi organu podatkowego

	
	26. Identyfikator przyjmującego formularz

	27. Data i podpis przyjmującego formularz