1. Numer Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację

................................................................................................. 		
DL – 1                                         DEKLARACJA NA PODATEK LEŚNY

na	2. Rok

........................................	

Podstawa prawna:  Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz.U. Nr 200, poz. 1682 ze zm.)
Składający:            Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami lasów, posiadaczami samoistnymi lasów, użytkownikami wieczystymi lasów, posiadaczami lasów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej.
Termin składania:  Do dnia 15 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ 
na powstanie, bądź  wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku.
Miejsce składania: Organ wykonawczy Gminy ...................................... właściwy ze względu na miejsce położenia lasu.	
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI	
	
3. Wójt / Burmistrz / Prezydent Gminy ......................................................................................

    Adres ...........................................................................................................................................................................................	
B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić)
     * - dotyczy składającego deklarację nie będącego osobą fizyczną                ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną	
B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE	

	4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę)
     1. osoba fizyczna     2. osoba prawna     3. jednostka organizacyjna     4. spółka nie mająca osobowości prawnej	
	5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę)
     1. właściciel     2. współwłaściciel     3. posiadacz samoistny    4. współposiadacz samoistny    5. użytkownik wieczysty
     6. współużytkownik wieczysty     7. posiadacz     8. współposiadacz	
	6. Miejsce/a (adres/y) położenia lasu oraz numer/y działek

	
	7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów

	
	8. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia**
	
	9. Nazwa skrócona* /Imię ojca, imię matki**
	
	10. Identyfikator REGON* / Numer PESEL**
	
B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**	
	11. Kraj
	12. Województwo	13. Powiat	
	14. Gmina
	15. Ulica	16. Nr domu/Nr lokalu	
	17. Miejscowość
	18. Kod pocztowy	19. Poczta	
C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI	
	20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)
       1. deklaracja roczna     2. korekta deklaracji rocznej	
D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA	
D.1  Z WYJĄTKIEM ZWOLNIONYCH	
	
Wyszczególnienie	Powierzchnia 
w hektarach fizycznych	Stawka podatku
(0,220 m3 drewna x cena drewna)
w zł, gr	Podatek w zł, gr
zaokrąglić do pełnych dziesiątek groszy
(rubr. 2 x rubr.3)	
	1	2	3	4	
	1. Lasy ochronne				
	2. Lasy wchodzące w skład rezerwatów
    przyrody i parków narodowych				
	3. Lasy pozostałe (nie wymienione w poz. 1 i 2)				
	4. Razem (poz. 1 - 3)				
E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH
      (podać powierzchnię zwolnionego lasu oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

	
F. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
      Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.	
	21. Imię
	22. Nazwisko	
	23. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)

	24. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego	
G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO	
	25. Uwagi organu podatkowego

	
	26. Identyfikator przyjmującego formularz

	27. Data i podpis przyjmującego formularz