..............................................................................
Składający deklarację:							    miejscowość, data                                    |
........................................................			
........................................................
adres zamieszkania:
........................................................			URZĄD GMINY
....................................................			w .........................................................................
							ul. ........................................................................

D E K L A R A C J A
o wysokości dochodów

za okres .................................................................................................................................................................................................
             (pełnych trzech miesięcy kalendarzowych poprzedzających datę złożenia wniosku)

Oświadczam, że moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:

1. Imię i nazwisko ...............................................................................................................................................
    składający deklarację					data urodzenia ..............................................
2. Imię i nazwisko ...............................................................................................................................................
    stopień pokrewieństwa ............................................................	data urodzenia ..............................................
3. Imię i nazwisko ...............................................................................................................................................
    stopień pokrewieństwa ............................................................	data urodzenia ..............................................
4. Imię i nazwisko ...............................................................................................................................................
    stopień pokrewieństwa ............................................................	data urodzenia ..............................................
5. Imię i nazwisko ...............................................................................................................................................
    stopień pokrewieństwa ............................................................	data urodzenia ..............................................
6. Imię i nazwisko ...............................................................................................................................................
    stopień pokrewieństwa ............................................................	data urodzenia ..............................................
7. Imię i nazwisko ...............................................................................................................................................
    stopień pokrewieństwa ............................................................	data urodzenia ..............................................
8. Imię i nazwisko ...............................................................................................................................................
    stopień pokrewieństwa ............................................................	data urodzenia ..............................................
9. Imię i nazwisko ...............................................................................................................................................
    stopień pokrewieństwa ............................................................	data urodzenia ..............................................
10. Imię i nazwisko .............................................................................................................................................
    stopień pokrewieństwa ............................................................	data urodzenia ..............................................

Oświadczam, że w podanym wyżej okresie dochody moje i wymienionych wyżej kolejno członków mojego gospodarstwa domowego wyniosły:

Lp. 1)
	
Miejsce pracy – nauki 2)	
Źródła dochodu	
   Wysokość dochodu w zł	
1	2	3	4	

			
		Razem dochody gospodarstwa domowego:		

Średni dochód na jednego członka gospodarstwa domowego wynosi ......................................................... zł.,
to jest miesięcznie ............................................................................... zł.

Składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, że jest mi wiadomo, że dokumenty, na których podstawie zadeklarowałem(am) dochody, jestem zobowiązany(a) przechowywać przez okres 3 lat, a uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji.

............................................................... 				           ............................................................
            podpis przyjmującego deklarację					         podpis  składającego deklarację

Objaśnienia:
1) Podać liczbę porządkową według osób zamieszczonych przed tabelą (na stronie 1 Deklaracji).
2) Wymienić oddzielnie każde źródło dochodu.