..............................................................................
Wnioskodawca:							    miejscowość, data                                    |
........................................................			
........................................................			STAROSTWO POWIATOWE
imiona rodziców:					w
........................................................			siedziba: 
........................................................			ul. ........................................................................
adres zamieszkania:					Wydział .............................................................
........................................................			.............................................................................
........................................................			ul. ........................................................................
		.............................................................................

W N I O S E K
 
Proszę o wydanie uwierzytelnionej kopii decyzji wywłaszczeniowej Nr ...........................................................
z dnia ................................................. dot. wywłaszczenia na rzecz Skarbu Państwa nieruchomości położonej w obrębie ................................................................... gminy ...............................................................................
oznaczonej Nr działki ............................ / Numerami działek .............................................................................
o pow. ....................................... stanowiącej własność .......................................................................................
Dokument jest niezbędny do: ...............................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
podać cel jakiemu  ma służyć wydany dokument

..................................................................
    podpis składającego wniosek
Opłata skarbowa w wysokości:

Kwituję odbiór kopii decyzji
w dniu ............................................................
........................................................................
       podpis