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Wnioskodawca:							     miejscowość, data                                   |
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........................................................			STAROSTWO POWIATOWE
adres zamieszkania:					w
........................................................			siedziba: 
........................................................			ul. ........................................................................
Wydział .............................................................
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ul. ........................................................................
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W N I O S E K

Zwracam(y) się o wydanie wypisu (wyrysu) z operatu ewidencyjnego dla działki Nr ......................................  / działek o nr nr: ...................................................................................................................................................
położonej(ych ) w obrębie(ach )...........................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
............................................................................ gminy ......................................................................................
której(ych) jestem(eśmy) właścicielem(ami) - władającym(i) lub uzasadnić istnienie interesu prawnego w tym zakresie .....................................................................................................................................................
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Dokument(y) niezbędny(e) jest (są) ....................................................................................................................
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  podać cel jakiemu ma służyć dokument: np. do oznaczenia nieruchomości w księgach wieczystych, w postępowaniu sądowym itp.

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 podpis składającego wniosek
Sposób zapłaty: gotówka / przelew
Nr NIP ...........................................
Opłata skarbowa: ...........................
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