..............................................................................
Wnioskodawca:							     miejscowość, data                                   |
........................................................			
........................................................			STAROSTWO POWIATOWE
imiona rodziców:					w
........................................................			siedziba: 
........................................................			ul. ........................................................................
nazwisko rodowe:					Wydział .............................................................
........................................................			.............................................................................
adres zamieszkania:					ul. ........................................................................
........................................................			.............................................................................
........................................................

W N I O S E K
 
Proszę o wydanie kopii Aktu własności ziemi Nr ............................................................................................... 
na nazwisko ........................................................................................... dotyczącego nieruchomości położonej w obrębie ................................................................... gminy ...............................................................................
Dokument jest niezbędny do: ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
podać cel jakiemu  ma służyć wydany dokument

........................................................................
    podpis składającego wniosek
Opłata skarbowa w wysokości:

Kwituję odbiór kopii 
Aktu własności ziemi 
w dniu ............................................................
........................................................................
       podpis