.................................................................................
     miejscowość, data                                   |
................................................
      numer rejestru organu 
       nadzoru budowlanego

W N I O S E K
o pozwolenie na budowę

...............................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................
 nazwa organu budowlanego
Inwestor:

...............................................................................................................................................................................
imię i nazwisko lub nazwa instytucji oraz adres

...............................................................................................................................................................................

na podstawie art. 32 i 33 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (t.j. Dz. U. z 2000 r. nr 106 poz. 1126 z późn. zm.) wnoszę o wydanie decyzji o pozwoleniu na budowę 

...............................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................
nazwa i rodzaj oraz adres całego zamierzenia budowlanego, rodzaj obiektu lub zespołu obiektów
bądź robót budowlanych, nr ewidencyjny działki lub działek budowlanych

Do wniosku dołączam:
1. Projekt budowlany w 3 egzemplarzach, wraz z uzgodnieniami, opiniami i pozwoleniami, wymaganymi przepisami szczególnymi,
2. Dowód stwierdzający prawo do dysponowania nieruchomością na cele budowlane,
3. Decyzję o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu, jeśli jest wymagana zgodnie z przepisami ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. o zagospodarowaniu przestrzennym (t.j. Dz. U. z 1999 r. nr 15 poz. 139 z późn. zm.),
4. Specjalistyczną opinię, o której mowa w art. 33 ust. 3 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane,
5. Upoważnienie udzielone osobie pełnomocnika działającego w moim imieniu,
6. Dowód stwierdzający przynależność projektanta do właściwej izby samorządu zawodowego (art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 15 grudnia 2000 r. o samorządach zawodowych architektów, inżynierów budownictwa i urbanistów - Dz. U. z 2001 r. nr 5 poz. 42 z późn. zm.)

.......................................................................................
       podpis inwestora lub osoby przez niego upoważnionej