..............................................................................
Wnioskodawca:							     miejscowość, data                                   |
........................................................			
........................................................			STAROSTWO POWIATOWE
adres zamieszkania:					w
........................................................			siedziba: 
........................................................			ul. ........................................................................
				Wydział .............................................................
			.............................................................................
				ul. ........................................................................
	.............................................................................

W N I O S E K
o wydanie zaświadczenia w sprawie ustanowienia odrębnej własności
samodzielnych lokali mieszkalnych
 
Proszę o wydanie zaświadczenia stwierdzającego ..................................................................................
............................................................................................................................................................................... 
............................................................................................................................................................................... ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................
    podpis składającego wniosek

Załączniki:
1. Akt notarialny / odpis księgi wieczystej
2. Decyzja – pozwolenie na budowę
3. Projekt budowlany