..............................................................................
Wnioskodawca:							    miejscowość, data                                    |
........................................................			
........................................................
adres zamieszkania:
........................................................			URZĄD GMINY
....................................................			w .........................................................................
							ul. ........................................................................

W N I O S E K
o wydanie decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania działki

Zgodnie z art. 41 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. o zagospodarowaniu przestrzennym (t.j. Dz. U. z 1999 r. Nr 15, poz. 139 z późn. zm.) wnoszę o wydanie decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowa-nia terenu dla działki nr ewidencyjny .................................................................................................................. położonej w .................................................................. przy ulicy ......................................................................

1. Wielkość i rodzaj przewidywanej inwestycji:
    a) powierzchnia terenu (działki) ......................................................................................................................
    b) teren (działka) sąsiaduje z w/w działkami (podać nr sąsiednich działek, właściciela - imię i nazwisko,
adres zamieszkania):
nr ewidencyjny ................................................... właściciel ..........................................................................
.........................................................................................................................................................................
nr ewidencyjny ................................................... właściciel ..........................................................................
.........................................................................................................................................................................
nr ewidencyjny ................................................... właściciel ..........................................................................
.........................................................................................................................................................................
    c) charakterystyka przewidywanej inwestycji:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
    d) powierzchnia zabudowy .........................................	m2
    e) powierzchnia całkowita ..........................................	m2
    f) powierzchnia użytkowa ..........................................	m2
    g) kubatura ..................................................................	m3
    h) liczba przewidywanych działek .............................................. liczba budynków .......................................

2. Infrastruktura:
    a) komunikacja (dojazd do działki) .................................................................................................................
    b) zaopatrzenie w energię elektryczną (tak/nie)* moc ............................................................................. kW
    c) zaopatrzenie w wodę (tak/nie)* ,(studnia/wodociąg)*, ilość ....................................................... m3/dobę
    d) odprowadzenie ścieków (tak/nie)*, (szambo/kanalizacja sanitarna)*, ilość ................................ m3/dobę
    e) ogrzewanie (tak/nie)*, rodzaj ......................................................................................................................
    f) zaopatrzenie w gaz (tak/nie)* , rodzaj ................................................  ilość ................................ m3/dobę
    g) wykonanie (utwardzenie) dróg dojazdowych (tak/nie)* ............................................................................
    ..........................................................................................................................................................................
3. Przewidywane rodzaje, natężenia i zasięg zjawisk uciążliwych dla otoczenia, jakie powstaną w związku z realizacją oraz eksploatacją inwestycji, a także sposób ich eliminowania lub zmniejszania, (nie dotyczy budynków mieszkalnych)
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................

.......................................................................
  podpis składającego wniosek
Załączniki:
1. Mapa terenu w 2 egz.
2. ................................................
3. ................................................
4. ................................................