..............................................................................
							    miejscowość, data                                    |

			URZĄD GMINY
			w .........................................................................
							ul. ........................................................................

W N I O S E K
o przyznanie dodatku mieszkaniowego

1. Wnioskodawca ................................................................................................................................................
imię i nazwisko, data urodzenia
2. Adres zamieszkania .........................................................................................................................................
3. Nazwa i siedziba zarządcy domu ....................................................................................................................
    ..........................................................................................................................................................................
4. Tytuł prawny do zajmowanego lokalu:
	a) najem
	b) podnajem
	c) spółdzielcze prawo do lokalu (lokatorskie lub własnościowe)
	d) własność lokalu w spółdzielni mieszkaniowej
	e) własność innego lokalu mieszkalnego
	f) własność domu jednorodzinnego
	g) własność budynku wielorodzinnego, w którym zajmuje lokal
	h) inny tytuł prawny
	i) bez tytułu prawnego, ale oczekujący na dostarczenie 
    przysługującego lokalu zamiennego lub socjalnego
5. Powierzchnia użytkowa lokalu .......................................................................................................................
    w tym:
	a) łączna powierzchni pokoi i kuchni *) ................................................................................................
b) powierzchnia zajmowana przez wnioskodawcę
    w przypadku najmu lub podnajmu części lokalu ...............................................................................
6. Liczba osób niepełnosprawnych:
a) poruszających się na wózku ..............................................................................................................
b) innych, jeżeli niepełnosprawność wymaga
    zamieszkiwania w oddzielnym pokoju ..............................................................................................
7. Sposób ogrzewania lokalu:  centralne ogrzewanie		a)  jest   b)  brak **)
8. Sposób ogrzewania wody:  centralna ciepła woda		a)  jest   b)  brak **)
9. Instalacja gazu przewodowego				a)  jest   b)  brak **)
10. Liczba osób w gospodarstwie domowym .....................................................................................................
11. Razem dochody gospodarstwa domowego ...................................................................................................
   według deklaracji
12. Łączna kwota wydatków na mieszkanie za ostatni miesiąc ***) .................................................................
   według okazanych dokumentów

Potwierdza zarządca domu pkt  2-5, 7-9, 12

.....................................................................................				.......................................................................
            podpis zarządcy 							   podpis wnioskodawcy

......................................................................
                								          podpis przyjmującego wniosek 	

Objaśnienia:
    *) W przypadku przekroczenia powierzchni normatywnej o 30%, ale nie więcej niż o 50% pod warunkiem, że udział powierzchni pokoi i kuchni w powierzchni użytkowej lokalu nie przekracza 60%
  **) Niepotrzebne skreślić
***) Miesiąc, w którym składany jest wniosek