..............................................................................
							    miejscowość, data                                    |

			URZĄD GMINY
			w .........................................................................
							ul. ........................................................................

W N I O S E K
podatnika podatku rolnego o wydanie zaświadczenia
uprawniającego do otrzymania bonów paliwowych

1. ..........................................................................................................................................................................
imię, nazwisko lub nazwa podatnika

2. ..........................................................................................................................................................................
      dokładny adres zamieszkania

3. ..........................................................................................................................................................................
NIP lub PESEL

4. Dokument stwierdzający tożsamość podatnika podatku rolnego, będącego osobą fizyczną:
    1) rodzaj dokumentu, jego seria i numer .........................................................................................................
    2) data wydania ...............................................................................................................................................
    3) nazwa organu, który wydał dokument ........................................................................................................
5. Dane dotyczące ciągnika rolniczego, którego składający wniosek jest właścicielem (i który posiada):
    1) rodzaj ..........................................................................................................................................................
    2) marka ..........................................................................................................................................................
    3) data nabycia ................................................................................................................................................
    4) nr podwozia lub nadwozia i silnika ciągnika ..............................................................................................
    5) nr rejestracyjny ...........................................................................................................................................

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.

							...............................................................................
							                 podpis podatnika podatku rolnego