..............................................................................
							    	     miejscowość, data                                   |
			
			STAROSTWO POWIATOWE
						w
		siedziba: 
		ul. ........................................................................
						Wydział .............................................................
			.............................................................................
					ul. ........................................................................
..................................................................

O Ś W I A D C Z E N I E
inspektora nadzoru inwestorskiego

Ja, niżej podpisany ............................................................................................................................................... zamieszkały ..........................................................................................................................................................
zgodnie z wymaganiem art. 12 ust. 1 i 2 , art. 22 – 24 , art. 42 oraz art. 45 ust. 2 Ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (t.j. Dz. U. z 2000 r. nr 106 poz. 1126 z późn. zm.) zawiadamiam niniejszym o podjęciu przeze mnie obowiązków inspektora nadzoru inwestorskiego
...............................................................................................................................................................................
na nieruchomości stanowiącej własność ..............................................................................................................
............................................................................ położonej w .............................................................................
przy ul. ............................................................... Nr ewid. gruntu .......................................................................
Oświadczam, że znane mi są przepisy obowiązujące przy wykonywaniu robót budowlanych oraz rygory dotyczące odpowiedzialności karnej i zawodowej przewidzianej w art. 90 do 96 cytowanej wyżej ustawy - Prawo budowlane.

Uprawnienie budowlane zostało mi udzielone decyzją nr ...................................................................................
z dnia .................................. wydana przez ..........................................................................................................
...............................................................................................................................................................................

........................................................................
        podpis