..............................................................................
							    	     miejscowość, data                                   |
			
			STAROSTWO POWIATOWE
						w
		siedziba: 
		ul. ........................................................................
						Wydział .............................................................
			.............................................................................
					ul. ........................................................................
..................................................................

O Ś W I A D C Z E N I E
kierownika budowy

Ja, niżej podpisany .............................................................................................................................................. zamieszkały w .....................................................................................................................................................
zgodnie z wymaganiem art. 42 ust. 1 Ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (t.j. Dz. U. z 2000 r. nr 106 poz. 1126 z późn. zm.) zawiadamiam niniejszym o podjęciu przeze mnie obowiązków kierownika budowy obiektu 
...............................................................................................................................................................................
na nieruchomości stanowiącej własność ..............................................................................................................
........................................................................... położonej w ..............................................................................
przy ul. .............................................................. Nr ewid. gruntu ........................................................................
Oświadczam, że znane mi są przepisy obowiązujące przy wykonywaniu robót budowlanych oraz rygory dotyczące odpowiedzialności zawodowej i karnej przewidzianej w art. 90 do 96 cytowanej wyżej ustawy - Prawo budowlane.

Uprawnienie budowlane zostało mi udzielone decyzją nr ...................................................................................
z dnia ....................................... wydana przez .....................................................................................................
...............................................................................................................................................................................

........................................................................
Załącznik:									       podpis
- kopia dokumentów stwierdzających
  przygotowanie zawodowe (uprawnienia)