..............................................................................
Zgłaszający:							    	     miejscowość, data                                   |
........................................................			
........................................................			STAROSTWO POWIATOWE
adres:							w
........................................................			siedziba: 
........................................................			ul. ........................................................................
znak:							Wydział .............................................................
........................................................			.............................................................................
					ul. ........................................................................
.............................................................................

Z G Ł O S Z E N I E
rozpoczęcia robót budowlanych

	Stosownie do art. 41 ust. 4 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (t.j. Dz. U. z 2000 r. nr 106 poz. 1126 z późn. zm.) zawiadamiam, że w dniu ..................................................................................... 
zamierzam rozpocząć roboty budowlane, związane z budową ...........................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
na terenie położonym w .......................................................................................................................................
Powyższe roboty prowadzone będą na podstawie pozwolenia na budowę nr ....................................................
z dnia ................................................ wydanego przez .......................................................................................
..............................................................................................................................................................................
W załączeniu przedkładam oświadczenie Kierownika budowy Pana/Pani .........................................................
oraz oświadczenie Inspektora nadzoru inwestorskiego Pana/Pani ......................................................................
i proszę o wydanie dziennika budowy.

.......................................................................
									        podpis zgłaszającego

Do wiadomości:
						
Pan/Pani ..................................................................
                            projektant sprawujący nadzór autorski

zam. ........................................................................
.................................................................................
.................................................................................