..............................................................................
Zgłaszający:							    	     miejscowość, data                                   |
........................................................			
........................................................			STAROSTWO POWIATOWE
adres:							w
........................................................			siedziba: 
........................................................			ul. ........................................................................
znak:							Wydział .............................................................
........................................................			.............................................................................
					ul. ........................................................................
.............................................................................

Z G Ł O S Z E N I E
zakończenia budowy i przystąpienia do użytkowania obiektu budowlanego

Wobec wykonania całości/części robót objętych pozwoleniem na budowę Nr ...................................... znak: .......................... z dnia .......................... wydanym przez .......................................................................... dotyczącym budowy ............................................................................................................................................. w miejscowości ................................................................ na działce o nr ewid. ................................................ budynku o następujących danych:
- pow. zabudowy		.......................... m2
- pow. całkowita		.......................... m2
- pow. użytkowa2)		.......................... m2
- kubatura			.......................... m3
- liczba izb3)			.......................... 
- liczba kondygnacji4)		.......................... 
- woda: z własnego ujęcia / gminna sieć wodociągowa1)
- kanalizacja: szambo / gminna sieć kanalizacyjna1)
- gaz: z sieci gazowej / zbiornik na propan butan / olej opałowy1)
- ustęp spłukiwany / łazienka z urządzeniami z odpływem wody / centralne ogrzewanie / ciepła woda dostarczana centralnie1)
zgłaszam zakończenie robót i przystąpienie do użytkowania w/w obiektu z dniem ...................................

						.......................................................................
									        podpis zgłaszającego
Załączniki:
1. Kserokopia pozwolenia na budowę,
2. Oryginał dziennika budowy,
3. Oświadczenie kierownika budowy zgodne z wymogami przepisów Prawa Budowlanego,
4. Protokoły badań i sprawdzeń odbioru przewodów kominowych, instalacji gazowej, 
    instalacji elektrycznej,
5. Inwentaryzację geodezyjną powykonawczą.
-------------------------------------------

1) Niepotrzebne skreślić
2) Do powierzchni użytkowej zalicza się pokoje, kuchnie, spiżarnie, przedpokoje, alkowy, hole, łazienki, ubikacje, obudowane werandy, ganki, garderoby oraz inne pomieszczenia służące mieszkalnym i gospodarczym potrzebom mieszkańców (pracownie artystyczne, pomieszczenia rekreacyjne lub hobbystyczne) bez względu na ich przeznaczenie i sposób użytkowania. 
Nie zalicza się do powierzchni użytkowej mieszkania powierzchni: balkonów, tarasów, loggii, antresoli, szaf i schowków w ścianach, pralni, suszarni, wózkowi, strychów, piwnic i komórek przeznaczonych do przechowywania opału, a także garaży, hydroforni i kotłowni.
3) Liczba pokoi, sypialni i kuchni.
4) Liczba kondygnacji – rozumie się przez to liczbę kondygnacji budynku, z wyjątkiem piwnic, suteren, antresoli oraz poddaszy nieużytkowych.